人員基本信息
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姓名
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性別
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年齡
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工作單位
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現(xiàn)家庭詳細住址(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)/街道、村/社區(qū)/小區(qū)/門牌號)
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考前家庭共同生活人員是否被隔離醫(yī)院觀察/是否確診/是否疑似
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所在小區(qū)(社區(qū)、街道、村是否有確診病例)
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本人14天每天健康信息
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外出情況
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按通信大數(shù)據(jù)行程卡情況如實記錄
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是否有發(fā)熱、咳嗽等癥狀(如有請?zhí)顚懖扇〉奶幚泶胧?/span>
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7月4日
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7月5日
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7月6日
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7月7日
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7月8日
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7月9日
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7月10日
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7月11日
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7月16日
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7月17日
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貴州健康碼顏色
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核酸檢測時間及結(jié)果(陽性或陰性)
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本人承諾
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并簽字
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本人已認真閱讀并了解填寫說明,知曉了相關法律責任?,F(xiàn)對以上填寫的信息承諾如下:
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以上所填寫的信息真實有效,沒有瞞報、漏報、謊報和誤報。
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承諾人:2021年 ????月???? 日
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